Dette innlegget ble postet på diskusjonsforumet Eyr 6. mai 2017 som et bidrag i en debatt om fastlegeordningens framtid. Innlegget fikk en rekke positive tilbakemeldinger og gjengis her. Fastlegeordningen ligger til grunn for helsevesenet vårt slik vi kjenner det. Vi trenger fastleger som ser hele pasienten og også tenker oppstrøms for å påvirke bakenforliggende årsaker til at folk faktisk blir syke.

Hei Eyr, i en stormfull tid. Jeg tillater meg å gjøre et forsøk på en liten analyse av fastlegeordningen (FLO), i et samfunnsmedisinsk perspektiv. Dette blir i hovedsak basert på egne erfaringer og uttrykker egne synspunkter. Obs! langt innlegg.

Hvem er så jeg? Etter at jeg var ferdig med studiet i Tromsø i 2006 har jeg jobbet 4-5 år som komibilege på fastlønn i en liten vestlandskommune, 2 år som fulltids kommuneoverlege i større vestlandskommune, 1 år som vikar i tilsvarende stilling i Buskerud, 1 år som praksiskoordinator i PKO (praksiskonsulentordningen) i Helse Fonna, og er nå stipendiat ved NTNU der jeg skal ta en doktorgrad på et samfunnsmedisinsk prosjekt med tema «legenes rolle i folkehelsearbeidet», et prosjekt som kom i gang vha såkornmidler og støtte fra NSDM. Jeg er for tiden også medredaktør i Utposten. Jeg satser på at jeg med det er kvalifisert til å kunne mene noe om dette her på Eyr.

Innledningsvis

Jeg er redd FLO graver sin egen grav når diskusjonen i stor grad ender opp med å handle om avlønning, og når regnestykket kun skal baseres på hvor mange pasienter man klarer å behandle i løpet av en dag og ikke som del av et større regnskap. Jeg tror vi trenger en FLO der legene får anledning til å jobbe faglig smartere, med en mer salutogen og helhetlig tilnærming enn hva som er mulig i dagens system. Mitt utgangspunkt er at allmennleger og samfunnsmedisinere må stå sammen for å styrke og fornye legenes rolle i primærhelsetjenesten, samt sikre medisinens bidrag i det mer strategiske folkehelsearbeidet og i utviklingen av helsetjenestene forøvrig. Jeg vil trekke fram 6 forhold når det gjelder utviklingen av FLO (som overlapper noe, men jeg har forsøkt å tematisere):

1) Samfunnsutviklingen tilsier at vi trenger fastleger som også har samfunnsmedisinsk kompetanse og interesse i møte med den enkelte pasient

Det nye sykdomspanoramaet krever en FLO som i større grad møter den enkelte pasient ut fra en forståelse av sammenhengene mellom samfunn og individ. FLO (i likhet med helsevesenet forøvrig) må i større grad bryte ut av den reduksjonistiske biomedisinske modellen den er bygget på i dag. Yngre leger ønsker fastlønn pga. de vil konsentrere seg om faget, gjøre det som er riktig og smart, og ha tid til å snakke nok med pasienten til å kunne avdekke bakenforliggende årsaker, og ikke bare behandle symptomene. Vi må ta oss tid til å legge vekk stetoskopet litt for å forstå årsakene bak årsakene til psykisk lidelse, relasjonssykdommer, livsstilsplager, ensomhet og utenforskap. Da må vi forstå samfunnet pasientene våre lever i, og hvilke determinanter som påvirker helsen deres. Man må kjenne til og forstå organiseringen i kommunen, de ulike helsetjenestene, frivilligheten, næringsliv, viktige møteplasser osv. Men avlønningsmodellen, det sykdomsfokuserte takstsystemet, organiseringen av arbeidet der legene gjør det meste selv, kombinert med det frie legevalget uten geografisk avgrensning, gjør derimot jobben vanskelig for fastlegene. Hvordan kan vi utvikle en FLO der legene som ønsker får bedre mulighet til å behandle pasientene i et mer helhetlig perspektiv, med økt vekt på en salutogen tilnærming? (Høres ut som fine ord, men dette er nødt til å komme mer på agendaen).

2) Samfunnsmedisin og allmennmedisin må jobbe tettere sammen

Kommuneleger og fastleger bør danne en tydeligere enhet i dette arbeidet, for å sikre en sammenheng mellom det som skjer i møtet med den enkelte pasient på legekontoret, og  opp mot kommunens politikkutforming og prioriteringer i samfunnet forøvrig. Samfunnsmedisin bør få en større plass i grunnutdanningen, med økt vekt på sammenheng mellom individ og samfunn. For å imøtekomme vår tids sykdomsbyrde er vi nødt til å knytte sterkere bånd mellom allmennmedisin og samfunnsmedisin. Men i debatten om hva som skal til for å styrke og utvikle FLO, har det vært overraskende lite fokus på betydningen av å ha en velfungerende kommunelegeordning. Vi har etterhvert mye kunnskap om turnover i hjemlene og bruk av vikarer osv. i FLO, men mangler tilsvarende kunnskap om kommunelegefunksjonen. Jeg har hørt ulike varianter når det kommer til samarbeidet mellom fastleger og kommuneleger. I noen kommuner er det tett dialog, og kommunelegen fungerer som udiskutabelt knutepunkt opp mot administrasjonen i kommunen, og som oversetter mellom klinisk medisin og et mer strategisk nivå for utvikling av helsetjenestene og populasjonsrettet folkehelsearbeid. I andre kommuner aner ikke fastlegene hva kommunelegene driver med, det avholdes ikke ALU-møter og partene kan til og med være i åpen konflikt. Vi trenger en tydeligere samfunnsmedisinsk stemme, både i forhold til FLO, helsetjenesteutviklingen forøvrig, og i folkehelsearbeidet.

3) Vi trenger en FLO der fastlegene i større grad enn i dag kan være en del av en større kommunal helhet

Finn først ut hvordan FLO bør fungere, i tråd med samfunnsoppdraget (som kanskje er under endring), så kan man diskutere hva som trengs for å få det til å fungere. Nå stanser diskusjonen som regel på at «alle må være private, ellers trenger vi 5000 nye fastleger». Helt sikkert trenger vi flere fastleger, men kanskje kan mye av sykdomsbyrden behandles på annet vis enn at de må møte opp på legekontorene gang etter gang. Jeg tror ikke på mantraet «fastleger må være næringsdrivende for å gjøre en god jobb» fordi det handler om langt mer enn antall pasienter per dag. Jf mitt innlegg her på Eyr 2.2.17. En FLO som fortsetter å male seg inn i et hjørne under fanen «autonomi og selvråderett» tror jeg ikke er særlig bærekraftig, fordi fastlegene er nødt å være en del av en større helhet på en annen måte enn i dag. Det er stor frustrasjon og oppgitthet blant mange av de vi skal samarbeid med, fordi det har vist seg å være vanskelig å frigjøre fastleger til å delta i utviklingsarbeid utenfor egen klinikk. Det er også frustrasjon blant legene over at kommunene ikke klarer å legge til rette for at de kan ta del i spennende utviklingsarbeid, for det er nok mange som kunne tenkt seg det. Vi er inne i en vond sirkel som må brytes. Dersom privat praksis fortsetter å være et hinder for at FLO kan ta sin rolle i et større bilde, må vi finne andre måter å gjøre det på. Personlig forstår jeg ikke helt den angsten noen har for å bli for mye styrt, og at kommunen/staten skal frarøve legene muligheten til å jobbe med faget i sentrum. Vi kan ikke fortsette å ha en FLO som oppleves som fraværende av alle andre aktører. Her er det merkelig at ikke legeforeningen er mer på ballen, og tvert i mot fortsetter å holde fast på en driftsmodell som isolerer FLO fra omverdenen.

4) Vi trenger en FLO som på makroplan bidrar til å tenke oppstrøms og som har en stemme i samfunnsutviklingen

Verdens legeorganisasjon (WMA) som inntil nylig ble ledet av Sir Michael Marmot, kjent for bl.a. the Marmot review, la i 2015 fram rapporten «Doctors for health equity», for å understøtte Oslo-deklerasjonen (2015) om sosiale helsedeterminanter. Rapporten oppsummerer: «This report explores evidence and case studies to highlight the ways in which doctors, national medical associations and the WMA can act on the social determinants of health and improve health equity. These actions include high level advocacy and advice, shaping policies at local, national, regional and international level, partnering and collaborating with sectors outside health, and doctors’ individual interactions with patients during clinical encounters«. Samfunnet trenger en legestand som ikke bare behandler sine pasienter når de blir syke, men som også aktivt bidrar til utformingen av en samfunnsutvikling som demmer opp for unødig sykdom, der vi oppdager og adresserer sosiale ulikheter i helse, er opptatt av de sosiale helsedeterminantenes betydning, og hvordan vi kan bidra til på påvirke dem. Vi har fortsatt stor tillit i befolkningen, men den må ikke tas for gitt. Folk er opplyste, har tilgang på mye informasjon, og vår rolle må være mer enn å bare drive med reparasjonsmedisin og symptombehandling. Akkurat nå pågår det f.eks. et storstilt folkehelsearbeid ute i alle kommuner etter innføring av ny folkehelselov i 2012 og krav om å utarbeide oversikt over befolkningens helse og hva som påvirker den, men fastlegene er i liten grad involvert i det arbeidet. Det er egentlig en skandale.

5) Vi trenger en FLO som ikke desillusjonerer og fremmedgjør legene

En FLO som tvinger legene til å isolere seg fra samfunnsutviklingen ved å lukke seg inne på kontorene sine, der rammene hindrer legene i å se pasientene i en større helhet og med forståelse for samfunnet de lever og bor i, bidrar til en pervertering av legeyrket, der den enkelte lege tvinges til å drive med reparasjonsmedisin og symptombehandling istedenfor å virkelig løse de bakenforliggende problemene. På sikt tror jeg det kan føre til desillusjonerte leger som føler de maktesløs drukner i sykdom skapt av et samfunn de ikke har noen påvirkningskraft på, og der vi blir mer opptatt av å telle antall regningskort istedenfor å faktisk være opptatt av hvordan det går med pasienten. Prinsippet om «opplevelse av sammenheng», som er sentralt i teorien om salutogenesen, gjelder også leger. Jeg tror jobben som fastlege kan være mer givende og inspirerende når man føler man også kan påvirke de bakenforliggende årsakene som man ser skaper problemer for pasientene. Her er kommunelegen fastlegenes bro over mot politikk og prioriteringer. Sammen bør fastlegene og kommunelegene ha en tydelig stemme.

6) Vi trenger en FLO som bidrar til en reorientering av helsevesenet

Ottawacharteret fra 1984 har reorientering av helsetjenestene som en av 5 hovedsøyler i innsatsen for en god folkehelse, og det er i grunnen det vi snakker om her. (Utposten nr. 2/2017 hadde også fokus på dette nylig). Marmot spør selv i boka «The health gap»: Hvorfor behandle pasienter, for så å sende dem tilbake til de samme forhold som gjorde dem syke?

Vi risikerer å ha en FLO som bidrar til å sykeliggjøre befolkningen, i likhet med ISF-styrte sykehus som skaper et sug etter flere pasienter for å gå i overskudd, istedenfor å belønne forebyggende innsats og en mer oppstrøms tilnærming. Fortsatt er «salutogenese» et fremmedord for mange, som vi skrev i en kronikk i DM nylig. Diskusjonen om fastlønn vs næringsdrivende blir raskt fordummende og lite progressiv når man kun er opptatt av antall behandlede pasienter, og ikke hvordan det faktisk går med dem. I Canada har de «doctors for a healty society», og vi har i Norge også nettverk for helsefremmende sykehus. Det salutogene perspektivet må sterkere inn også i FLO.

Avslutningsvis

Per Fugelli nyter respekt i befolkningen, fordi han bryr seg om sammenhengene og hva som er kilden til det gode liv. Gisle Roksund leses av mange fordi folk ønsker å ha kloke leger å lytte til – i en tid der vi som innbyggere er under kryssild fra all slags kommersielle aktører, en voksende helseindustri (sykdomsindustri) som skal selge oss all slags, og hysteriske medier som gjør oss engstelige og nervøse. Hele legestanden – allmennleger og samfunnsmedisinere – må ha en felles visjon om å gi befolkningen noe mer enn piller og henvisninger, når løsningen ligger på helt andre plan. Vi må ikke være nyttige idioter for legemiddelindustrien og andre som vil tjene penger på sykdom – vi må ta et ansvar for å demme opp for sykdom, like fullt som vi behandler den når den oppstår. Da må vi ikke bli oppfattet som kremmere selv, som er fornøyd så lenge kontoen fylles opp. Jeg har mange fastlegevenner og la det være sagt at jeg har dyp respekt for jobben de gjør hver dag, uansett avlønning. Men jeg mener det på alvor; like fullt som det snakkes om politikerforakt bør vi være oppmerksom på en legeforakt. Folk gjennomskuer oss, og søker da etter andre alternativer, andre behandlere. Tør vi ta debatten om hvorvidt helsevesenet – FLO inkludert – bidrar til unødig sykeliggjøring og medikalisering av samfunnet? Hvordan bidrar vi i så fall til å motvirke det? Dette er debatten om de perverse insentivene som vi nylig leste i Aftenposten. Den er viktig. Om vi ikke viser at vi har en rolle og et ansvar utover det å behandle sykdom, vil det bli det helt stuerent å tenke at disse legene kan visst like så godt erstattes av en dr Watson og diverse apper, og at folk selv må få lov å bestemme når de skal legges inn på sykehus eller ta en CRP.

Tidene har endret seg, sykdomsbildet er annerledes, folk er mer opplyste og forventer mer av oss enn før – da må vi også klare å fornye oss. Om dagens FLO ikke er designet til å imøtekomme dette, bør vi kanskje spørre oss hva som trengs for å komme dit før vi grøfter diskusjonen ved å snakke om avlønning. Framtidens FLO må se annerledes ut enn i dag, og med mulighet for å jobbe helhetlig, faglig smart, og i godt samarbeid med andre aktører, så tror jeg flere vil velge seg til allmennmedisin. Om det betyr at vi trenger flere fastleger; so be it! De som er mer interessert i legenes rolle i en mer oppstrøms-tilnærming, det salutogene perspektiv og reorientering av helsetjenestene kan  lese f.eks. «Upstream medicine» (R. Meili et al, 2017) eller «The upstream doctors» (R. Manchanda, 2013). Utposten nr. 2/2017 har også denne tematikken.

I dette fora er jeg forberedt på å både bli slaktet, utfordret, ledd av, fnyst av, latterliggjort, avkledd, eller kanskje til og med bli klappet på skulderen. Men hoggestaben er satt fram, hodet mitt ligger oppå – takk for oppmerksomheten.

Dag-Helge Rønnevik

Samfunnsmedisiner

Reklamer