Da jeg fant ut jeg skulle opprette denne bloggsiden for å fortelle om livet som kommunelege og samfunnsmedisiner, måtte jeg finne en passende tittel/navn. «Kommuneoverlegen» føles alltid noe pompøst, også sett i lys av overskriften i Haugesunds avis da jeg startet i Karmøy kommune («Han er overlegen»). Og ettersom navnet «kommunelegen» allerede var tatt av min kollega Einar Braaten i Buskerud, falt valget på «Distriktslegen». Tittelen «Distriktslege» har lange tradisjoner i Norge, men er i dag ingen formell tittel. Den blir kanskje brukt uformelt om leger som jobber ute i periferien, så etter mine 4,5 år som altmuligdoktor i Bokn kommune følte jeg at det ikke var helt feil. Men hva var egentlig en «distriktslege» før i tiden?  

Bokn kommune med ca 900 innbyggere - her var jeg "distriktslege" i nesten 5 år
Bokn kommune med ca 900 innbyggere – her var jeg «distriktslege» i nesten 5 år

KORT SAGT OM «DISTRIKTSLEGEN»

Distriktslegen var før i tiden statens mann som ledet  helserådet og sunnhetskommisjonene ute i kommunene. Sunnhetsloven i 1860 satte fokus på hvor viktig det var å bedre folks levekår og forebygge smittsomme sykdommer som kolera, tuberkulose og spedalskhet (lepra). Folkt bodde trangt og dårlig, med dårlige hygieneforhold. Distriktslegene var få, og de var avhengige av ei kone som ble med på flyttelasset og ikke var i jobb selv. De hadde stor makt og innflytelse som leder av sunnhetskommisjonene og helserådene. Helserådet var et politisk utvalg ledet av distriktslegen. Men etterhvert forandret samfunnet seg, og ordningen gikk ut på dato. De sosiale forhold endret seg, hygienen ble bedre. I etterkrigstiden var det en stund stor interesse for offentlig legearbeid i primærhelsetjenesten, før det på 70-tallet kom nedgangstider. Leger søkte seg til sykehusene, og det ble vanskelig å rekruttere nye distriktsleger. Stillingen som distriktslege mistet sin status, og trakk ikke til seg leger, som ønsket å ha en fri autonom stilling med stor autoritet. Mange av oppgavene til distriktslegen og helserådet ble ivaretatt av andre organer, bl.a. politiske utvalg for helse- og sosialtjenesten. «Desentralisering og demokratisering var viktige politiske trender i 1970-årene. Ekspertveldet måtte vike for folkevalgt styring. Kommunene fikk ansvar for oppgaver som tidligere ble ivaretatt av høyere forvaltningsnivåer. Helserådet var på mange måter en politisk anakronisme og ble etter hvert tappet for oppgaver. De viktige miljøspørsmålene ble ivaretatt av andre etater».

I 1984 ble distriktslegene kommunale når kommunene gjennom kommunehelsetjenesteloven fikk alt ansvar for primærhelsetjenesten. Lokalpolitikerne tok dermed over ansvaret for det lokale helsearbeidet som den statlige ansatte distriktslegen til nå hadde hatt full kontroll med. De nye kommunelegene ble prisgitt de lokale politiske krefter. » I løpet av et knapt århundre gikk de offentlige legene fra å ha en dominerende stilling i antall og innflytelse til å spille en stadig mer marginal rolle», sier Aina Schiøtz i et intervju med Tidsskrift for den norske legeforeningen i 2000. Ordningen med kommuneleger har vært en krise for de offentlige legeoppgaver, sier Sciøtz videre, og har ført til at legen som samfunnsmedisiner og offentlig lege har havnet helt på sidelinja i kommunal forvaltning.

Med «Samhandlingsreformen» i 2012 fikk vi nye lover som også ga kommunelegene nye oppgaver og som understreker viktigheten av denne kompetansen i det kommunale system. Kommunen er pålagt å ha en eller flere kommuneleger som medisinskfaglige rådgivere, og kommunen skal sikre god nok samfunnsmedisinsk kompetanse. Men som før er kommunens selvstyre sterkt, og det vil avhenge av kommuneledelsen hvordan dette fungerer i praksis. Intensjonen i lovene er i allefall tydelige – befolkningens helse er ikke lenger et ansvar for helsetjenesten alene – det er rådmanns ansvar på et sektorovergripende nivå. Det er lovende at stadig flere unge leger spesialiserer seg til å bli samfunnsmedisinere i en tid der livsstilssykdommer har tatt over etter infeksjonssykdommene. Utdanningskursene er fulltegnede, og vi er en ny generasjon samfunnsmedisinere som ønsker å være med å bidra til å forme et samfunn som ikke gjør oss livsstilssyke.

Men hvordan kan vi som samfunnsmedisinere utvikle oss i takt med samfunnet? Hvordan kan vi være til mest mulig nytte? Hvordan kan vi være gode rådgivere for kommunens rådmann som sitter med ansvaret for folkehelsearbeidet? Hvilke arenaer bør vi entre som premissleverandører og bidragsytere? Hvordan kan vi bidra i samfunnsdebatten? Vi må unngå å bli marginalisert og sitte nederst i korridoren for å sette et medisinsk godkjenningsstempel på diverste vedtak og utredninger som andre har klekket ut. Vi må sørge for å være med i prosessene fra starten – og bidra med vår kunnskap tidlig, som premissleverandør, rådgiver og samfunnsmedisiner. Leger ansatt i samfunnsmedisinske stillinger må være flinke til å markedsføre seg selv og by på sin kompetanse, men det er også avgjørende at kommunens ledelse (politisk og administrativt) faktisk ønsker kommunelegen som samfunnsmedisiner velkommen inn i prosessene.

Jeg tror tiden vil vise om de nye lovene vil gi faget samfunnsmedisin et oppsving, og om norske kommuner (politikere og administrasjon) velger å satse på vår profesjon i arbeidet med å utvikle gode tjenester, og utvikle et godt og aktivt folkehelsearbeid. Jeg tror de som gjør det, ikke vil angre.

Det er per i dag stor variasjon og ulikhet i hvordan norske kommuner benytter seg av medisinskfaglig rådgiving og samfunnsmedisinsk kompetanse. Noen kommuner satser sterkt på å bygge opp sterke fagmiljø med flere kommuneleger og samfunnsmedisinere, mens hos andre er det forsatt en enslig «kombilege» som ivaretar kun de mest nødvendige oppgaver. Vil man på sikt kunne påvise forskjeller mellom kommuner relatert til dette?

Historien om distriktslegene som ble kommuneleger er interessant, og det blir like interessant å følge med i årene som kommer hvordan det går med kommunelegene i dagens politiske landskap – om vi klarer å tilpasse oss og være relevante, om vi blir brukt, eller om vi skal fortsette å sitte på sidelinjen. At bloggen min ble døpt «Distriktslegen» kan jo gi bud om at jeg er en av dem som ikke er er fornøyd med å sitte på sidelinjen. Uten at jeg av den grunn mener eneveldet med allmektige distriktsleger bør gjeninnføres.

I artikkel fra 2004 i Det norsk medicinske selskap finner jeg følgende som jeg lar stå som avsluttende konklusjon:

«Blant dagens samfunnsmedisinere, særlig de litt eldre, synes det som et merkelig paradoks at man i velferdsstaten Norge med all dens epidemiologiske viten om helseskadelige samfunnsfaktorer har et milliardslukende helsevesen med altoverskyggende hovedvekt på sykdomsbehandling og omsorg, mens samfunnsrettede, forebyggende tiltak sliter både med oppmerksomheten og bevilgningene».

Om du vil lese litt mer utfyllende, fortsett under her – der er også noen kildehenvisninger.

DISTRIKTSLEGEORDNINGEN

  • I 1836 ble distriktslegetittelen offisiell og det ble opprettet mange nye stillinger
  • Rundt 90% av de offentlige legene, det vil si statsansatte distriktsleger, stadsleger, fylkesleger og stadsfysici, var distriktsleger
  • I 1900 var 161 av landets 800 leger distriktsleger, i 1920 hadde 400 av 1 350 slike stillinger og i 1983 var 963 av 9 722 distriktsleger. 90 % av de offentlige legene var distriktsleger
  • Lov om offentlige lægeforretninger av 1912 la rammene for et hierarkisk oppbygd legevesen som knyttet distriktslegene til det statlige embetsverket og et sentralisert medisinsk fagstyre
  • Lov om helsetjenester i kommunene av 1984 satte sluttstrek for distriktslegeordningen

DISTRIKTSLEGEN

«En distriktslege var, i Norge, en statlig ansatt lege med ansvar for behandling og forebyggende helsevern i en kommune. Distriktslegene var embetsmenn og formelt tilsatt av regjeringen. Fylkeslegene var deres nærmeste overordnede. I Norge var yrkestittelen offisiell i 148 år frem til ordningen opphørte i 1984. Distriktslegen var formann i helserådet og helsevesenets øverste myndighet i kommunen». Distriktslegens oppgaver var:

  • Utøve statlig tilsyn og kontroll i landkommuner.
  • Føre tilsyn med de fattige syke og sykehusene.
  • Yte ordinær legehjelp.
  • Være helserådets ordfører og fungere som leger for kretssykekassene.

SUNNHETSKOMMISJON –> HELSERÅD

Distriktslegene ble sentrale i Sunnehtskommisjonene som kom med Sundhetsloven i 1860 for å begrense spredning av lepra (spedalskhet) og andre smittesomme sykdommer. Kommisjonenes hovedoppgave – forebygging av sykdom – ble klarest beskrevet i § 11: ”Commissionen skal have sin Opmærksomhed henvendt paa hva der kan tjene til Sundhedstilstandens Fremme og Fjernelse af de Omstændigheder, som især befordre Udvikling af Sygelighed og Udbredelse af Sygdom.” Man valgte altså i Norge å la den statlige fagmannen – distriktslegen – lede arbeidet med å forebygge sykdommer og bedre befolkningens levekår. Og det ble gjort i nært samarbeid med lokalt selvstyre i kommunene, der hele kommunestyret fungerte som sunnhetskommisjon, for å sikre at vedtakene gikk i takt med andre behov og hensyn til eiendomsrett, individuell frihet og økonomisk utvikling. Ulempen med loven – som med dagens lovverk? – var at arbeidet var veldig avhengig av den enkelte distriktsleges engasjement, det var ikke midler til å følge opp alle oppgaver, og kommunene kunne la loven ligge om de ville, med den følgen at den ble svært ulikt praktisert (kilde: artikkel i tidsskriftet). Fra 1905 ble sunnhetskommisjonene kalt «Helseråd», en ordning som bestod helt til 1988. Store Norske Leksikon sier om Helseråd: «Inntil 1988 betegnelse på kommunalt organ bestående av folkevalgte med distriktslegen som leder hjemlet i sunnhetsloven av 1860. Oppgaven var å overvåke befolkningens helsetilstand og sette i verk nødvendige tiltak for å forebygge sykdom og bedre helseforholdene. Etter opphevelsen av sunnhetsloven fra 1988 er det nå opp til kommunen selv å velge hvordan dette arbeidet skal organiseres med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven».

KOMMUNEHELSETJENESTELOVEN

I 1984 måtte ekspertveldtet vike for ønsket om sterkere kommunalt selvstyre da kommunehelsetjenesteloven ble innført. Sundhetsloven og distriktslegeordningen var kanskje gått ut på dato også, ettersom det ikke lenger var spedalskhet og tuberkulose og dårlige boforhold som var de største utfordringene lengre.

«Doktoren. Distriktslegenes historie 1900-1984» er tittelen på ei bok av Nina Schiøtz som jeg ikke har lest enda, men som jeg tror jeg må få tak i. I bokanmeldelse i Tidsskrift for samfunnsforskning kan vi lese:

«Formelt sett eksisterte denne typen legestillinger i perioden 1912-1984. Distriktslegevesenet ble opprettet ved lov og avskaffet ved lov. Med iverksettingen av kommunehelsetjenesteloven i 1984 ble distriktslegeoppgavene overført til kommunene, og distriktslegene ble kommuneleger. Denne endringen utløste en faglig og profesjonsmessig krise som har ført til en varig svekkelse av det offentlige legearbeidet i Norge».

Profesjonsmessig krise? Ja, den har vi hørt om, vi som nå utdanner oss til samfunnsmedisinere. Vi har hørt at vi er en del av en ny bølge leger som får pilene til å peke oppover igjen – etter mange år med ørkenvandring og få nye spesialister i faget, er det nå flere og flere unge som fatter interesse for samfunnsmedisin som spesialitet. Hva har det betydd for folkehelsen og de kommunale helse- og omsorgstjenestene at det offentlige legearbeidet har vært svekket i flere tiår?

KOMMUNELEGEN

Schiøtz mener altså at overgang fra statlige distriktsleger til kommunale kommuneleger har vært uheldig for faget samfunnsmedisin og det offentlige legearbeidet. Fra å være distriktsleger med reell myndighet ble de gjort om til kommuneleger med mer rådgivende funksjon. Kommunelegestillingene ble lite attraktive, og siden 1984 har det vært nedgangstider for faget samfunnsmedisin.  En tidligere distriktslege sier:

«Vi så ikke, eller ville ikke se, at våre arbeidsområder ble stadig mere amputert og overtatt av politikere, byråkrater og økonomer.

Hvordan ser dette ut i dag? Har noe forandret seg siden 70-tallet? De fleste kommuner har kommuneleger i deltidsstillinger, med fastlegeoppgaver som sin hovedoppgave. Pasientene vinner ofte den drakampen om fokus og tidsbruk. Kommunelegene er som oftest fastleger som en dag eller to i uka bruker tiden på det mest nødvendige innen smittevern og miljørettet helsevern.

SAMHANDLINGSREFORMEN – NY ROLLE

Kommunehelsetjenesteloven ble ifm samhandlingsreformen i 2012 erstattet av to nye lover:

  • Lov om folkehelsearbeid (§ 27: krav om samfunnsmedisinsk komptanse)
  • Lov om helse- og omsorgstjenester (§ 5-5: krav om medisinskfaglig rådgiver)

Det er helt opp til kommunene selv hvordan de organiserer seg, så lenge de oppfyller krav i lov og forskrifter. Legeforeningen anbefaler vel at alle kommuner med mer enn 15.000 innbyggere bør ha kommunelege i full stilling. Noen har kun 1 kommunelege, andre har flere. Titlene varierer mellom kommunelege, kommuneoverlege, medisinskfaglig rådgiver, overleger og kommunelege 1. Loven sier «Kommunelege» mens avtaler mellom legeforening og stat/kommune sier «Kommuneoverlege». Jeg har valgt å tittulere meg kommuneoverlege i jobben min, mens andre kun bruker kommunelege. Det er uheldig at det er så rotete hvordan dette er organisert. Mitt inntrykk ut fra samtaler med kolleger og gjennom å følge med på eget fagfelt, er at norske kommuner kanskje ikke innser hva samfunnsmedisinerne og kommunelegene kan og bør bidra med inn mot kommunal planlegging og tjenesteutvikling. Det kan være at kommunal ledelse mangler på kunnskap om hva en samfunnsmedisiner kan bidra med, men det kan også være et bevisst ønske om å ikke komplisere kommunal forvaltning med unødig medisinsk innblanding (som ofte gir flere utgifter og forsinker prosesser). Det er kanskje et ønske om at kommunelegen helst skal holde seg til det som har med helsetjenesten å gjøre – og ikke blande seg for mye i det som har med andre ting å gjøre? Noen mener kanskje til og med at det er unødvendig med kommuneleger i det hele tatt. Dem om det. Jeg føler et brennende engasjement for faget samfunnsmedisin, og er av den oppfatning at vi har en viktig funksjon i det kommunale systemet. For samfunnsmedisin handler om å legge samfunnet til rette med helse som premiss. Og da trenger kommunene engasjerte samfunnsmedisinere som kan se de store linjene på tvers av etater og budsjetter, og som kan nok om epidemiologi og helseovervåking til at de kan gi råd som gjør kommunene mer treffsikre i sine tiltak og tjenester. Kilder:

Reklamer