Jeg er på kurs om administrasjon og ledelse for samfunnsmedisinere. I går fikk vi innblikk i hvordan helse-Norge er bygd opp, med den sentrale helseforvaltningen og underliggende etater.

skjermbilde-2017-02-16-kl-20-02-52

I dag har hovedtema vært helseøkonomi og finansieringssystemer i helsestjenesten. Professor Terje Hagen fra UiO har guidet oss gjennom forskjellene mellom aktivitetsbaserte og rammebaserte finansieringssystemer, og retrospektive og prospektive betalingssystemer. Kort sagt: Skal pengene fordeles via rammetilskudd eller basert på hvilken jobb som blir gjort, og skal betalingen skje etter forhåndsbestemte priser eller etter regningen som ligger på bordet når jobben er avsluttet.

Fastleger f.eks. har en blandingsmodell der de får ca 30 % gjennom rammebasert finansieringssystem (basisgodtgjørelse 400,- per pasient), og ca 70 % gjennom aktivitetsbasert finansieringssystem (inntekt etter hvor mange konsultasjoner legen har), etter forhåndsavtalte priser (normaltariffen).

Sykehusene i Norge har gått fra å være rammefinansiert da fylkeskommunen hadde ansvartet for sykehusene, til nå å være mer aktivitetsbasert gjennom innføring av ordningen ISF: Innsatsstyrt finansiering. Dette er en finansieringsordning der sykehusene får betalt etter hvor mange og hvilke typer pasienter de behandler. Ca 40 % av inntektene til sykehsuet kommer fra ISF (utløser refusjon som tilsvarer 40 % av DRG-pris), mens 60 % kommer som basistilskudd over statsbudsjettet (i motsetning til kommunenes midler som kommer fra kommunaldepartementet). Det er satt et makstak for hvor stort volum sykehusene skal få støtte til, så det er ikke helt uten grenser.

Fra 2012 er det innført en ny modell gjennom samhandlingsreformen som heter kommunal medfinansiering (KMF) der kommunene må ta sin del av utgiften og betale 20 % av alle innleggelser. (Les mer på H-dir hjemmeside om KMF). Dette foregår gjennom at kommunene i 2012 har fått 5 mrd overført fra sykehusenes basistilskudd. Pengene er fordelt på kommunene ut fra hva de brukte i årene før og utbetales månedlig. Intensjonen bak KMF som økonomiske insentiv, er at kommunene som er flinke til å unngå sykehusinnleggelser «belønnes» med at de kan sitte igjen med noe av disse pengene. Dette er tenkt å skulle stimulere til økt satsing på forebyggende arbeid, og «omsorg på lavest effektive nivå» (LEON) ved at kommunene heller etablerer kommunale tilbud/tjenester der de ser det kan lønne seg. I utgangspunktet ønsket man en generell medfinansieringsplikt for alle pasienter (også kirurgi, rehabilitering, rus, psykiatri), men man snevret det inn i første omgang. (I 2015 ble KMF fjernet av den blåblå regjeringen).

ISF henger sammen med DRG (Diagnoserelaterte grupper). Når en pasient legges inn på sykehuset blir det registrert DRG-koder etter hvilken sykdom/skade/lidelse pasienten har. Man har satt at 1 DRG poeng er verdt 39.600,-. En innleggelse av en KOLS-pasient (kronisk lungesykdom) er f.eks. vektet til å koste 0,92 DRG poeng, altså ca 36.000,-. Det er det man har beregnet at en KOLS-innleggelse koster sykehuset i gjennomsnitt (uansett om pasienten ligger i 1 eller 10 døgn). Når en pasient legges inn med diagnosen KOLS (til en «verdi» av 36.000,-), utløser det refusjon på 40 % av DRG-pris fra staten til sykehuset (derfor: 40 % av inntektene til sykehuset er fra ISF via DRG-koding), og dessuten 20 % fra kommunen (ca 7200,-) via kommunal medfinansiering. Og merk: det spiller ingen rolle om pasienten ligger der i 1 eller 10 døgn. Derfor lønner det seg for sykehuset å få pasienten ut så snart det er mulig (i praksis: når pasienten er «utskrivningsklar», ikke «ferdigbehandlet» slik det var før samhandlingsreformen).

Et annet økonomisk insentiv er at kommunene må betale 4000,- i døgnet om pasienter som sykehsuet har definert som ferdig til utskriving blir liggende på sykehuset. Økonomiprofessoren i dag som har vært med på å utarbeide ordningen sier at de hadde ikke forutsett den enorme effekten dette insentivet har hatt, da kommunene har snudd seg på femøringen og tatt imot omtrent alle utskrivningsklare pasienter etter at ordningen ble innført.

Lærdom fra i dag:

  • KMF gjelder kun somatiske pasienter (innleggelser og polikliniske konsultasjoner) – psykiatri, rus, fødsler m.m. har man foreløpig utelatt fra ordningen.
  • KMF som økonomisk insentiv er for svakt til at kommunene vil ta på seg risiko/ansvar etablere egne kommunale tilbud. Det er i de fleste tilfeller billigere å betale 20 % av regningen gjennom KMF enn å bygge opp egne kommunale tilbud.
  • Om man skrur opp KMF fra 20 til 80-100 % vil kommunen få et helt annet trykk på seg til å bygge opp kommunale tilbud. (En slik modell har de visst i Danmark?).
  • Så lenge helsevesenet er delt i 2 forvaltningsnivåer med ulike budsjetter, vil vi ha et Svarte-Per-spill der vi kappes om å skyve regningen over til motparten snarere enn å ha fokus på: Hva er det beste/mest hensiktsmessige tilbudet for pasientene?
  • Det synes å være lite kommunene kan spare på å unngå KMF-regningen. F.eks. i en kommunen med 100 KOLS-innleggelser i året kan vi anta at vi kan forebygge ca 10 % av disse (ut fra anslag at det samlet sett er mulig å unngå 8-12 % av alle somatiske innleggelser, beregnet av de som har designet ISF/DRG/KMF-ordningen) gjennom forebyggende arbeid. Dersom hver KOLS-innleggelse koster kommunen 7200,- gjennom medfinansieringen (20 % av 36.000,-) betyr det at kommunen kan anta at de kan spare 7200,- x 10 = 72000,-. Så er spørsmålet: Hvor mye forebyggende arbeid kan vi utrette med et så lite beløp? Ikke så mye… Hvordan kan vi da forsvare en satsing på slike forebyggende tiltak? Vil det ikke bare være billigere å legge dem inn på sykehuset som før…? Noen flere momenter som da bør  tas inn i regnestykket er:
  • a) Effekt ikke bare på innleggelsesfrekvens: Dersom forebyggende tiltak kan føre til endring i helsetilstand for pasientene kan det på sikt gi større besparelser ved at behov for kommunale omsorgstjenester holdes nede. Ett år på sykehjem koster ca 1 million kroner, så kan vi opprettholde funksjonsnivået til 1 KOLS-pasient i ett år slik at han fortsatt kan bo hjemme, så har vi jo spart kommunen for store utgifter.
  • b) Bedre livskvalitet for pasientene: Målet med alt vi gjør i helsevesenet er jo å gi folk flere gode leveår. Men hvor mye er ett år med bedre livskvalitet verdt? Det er ikke så lett å sette tall på. QALYs = leveår med god kvalitet (kvalitetsjusterte leveår) er et forsøk på å sette mål på at det er ikke kun om å gjøre å leve lenge, vi skal også leve godt. Det er gitt ut utredninger som bl.a. ser på gevinsten av fysisk aktivitet ved økt QALYs. Det ligger også samfunnsøkonomiske analyser på finansdepartementets hjemmeside som nok ligger til grunn i debatten «hvor mye er et liv verdt», «hva er et leveår verdt» – ikke minst i debatten som er aktuell nå om hvorfor prioriteringsrådet ikke vil godta at den norske stat bruker mye penger på dyre medikamenter ved langtkommet føflekkreft.
  • c) Interkommunalt samarbeid: Noen tilbud/tjenester kan organsieres interkommunalt og således gi bedre muligheter for at det kan «lønne seg» og være samfunnsøkonomisk forsvarlig.
  • Pengene som kommunene kan «spare» gjennom å unngå medfinansiering er ikke øremerket til å sluses inn i forebyggende arbeid. Jeg vil tro det er en fare for at pengene går med i det store sluket (der mange kommuner har store underskudd allerede innen helse/omsorgssektoren). Kanskje bør man sørge for at pengene øremerkes og går inn i et fond til forebyggende/helsefremmende arbeid.
  • Samhandlingsreformen er sålangt hovedsaklig en økonomisk reform med fokus på pasienter som går mellom kommune og sykehus, og hvordan regningen skal deles mellom de to partene. Det er fortsatt ingen insentiver som gir kommunene en skikkelig giv for å satse på helsefremmende og primærforebyggende tiltak  – tiltakene som vi vet vil ha effekt på lang sikt (det viktigste tiltak rettet mot pasientgruppen KOLS er jo å få ned andelen unge som begynner å røyke).
  • Potensialet for kommunal forebygging ligger kun på 8-12 %, og kommunene bør tenke seg godt om før de bestemmer hvilke tiltak de ønsker å satse på.

Temaside om økonomiske insentiver: Les mer her.

Dette var spennende, litt vanskelig, ganske lærerikt, viktig for å forstå hvordan helsevesenet fungerer – og en smule frustrerende. Og kanskje har jeg ikke forstått alt heller. Men Samhandlingsreformen slår litt sprekker for min del, og de gode intensjonene ser ut til å drukne i pengekrangel (dvs. hvem skal sitte igjen med regninga). Hva som «lønner seg» for kommunene er per i dag avgjort av de som bestemte at medfinansieringsplikten skal settes til 20 %. Kommunene sitter og regner: «Nja, dette lønner seg ikke for oss, vi legger dem heller inn og lar sykehuset ta seg av dem. Vi tar dem ikke til oss før det LØNNER seg». Det skurrer litt… Men kanskje det er den beste måten å få det til på. Jeg vet sannelig ikke.

Nå venter kulturkveld med omvisning og middag på operaen:)

Reklamer